Maak een afspraak

Maak een afspraak

Maak gebruik van ons aanmeldingsformulier om u aan te melden voor een eerste afspraak. Wij nemen nadien contact met u op.

Indien gewenst kan u ook telefonisch een afspraak maken op 0486 67 95 50

 

Vul hieronder de gegevens in van de persoon die u wenst aan te melden.

Naam & voornaam*

geboortedatum*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Email adres*

Eventuele verwijzer

huisarts*

Ziekenfonds

Ik meld aan voor*

Beschrijving van de hulpvraag*

Voorkeurdata voor afspraak (optioneel)