Maak een afspraak

Maak een afspraak

Maak gebruik van ons aanmeldingsformulier om u aan te melden voor een eerste afspraak. Wij nemen nadien contact met u op.

Indien gewenst kan u ook telefonisch een afspraak maken op 0486 67 95 50. Let wel, als we in gesprek zijn, kunnen we uw oproep niet beantwoorden en zullen we u later terugbellen.

Vul hieronder de gegevens in van de persoon die u wenst aan te melden.

Naam & voornaam*

geboortedatum*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Email adres*

Eventuele verwijzer

huisarts*

Ziekenfonds

Ik meld aan voor*

Ik ben bereid om mijn kind/gezin te laten begeleiden door een stagiair/therapeut in opleiding*

Beschrijving van de hulpvraag*

Ik kom liefst op gesprek bij (optioneel):

Voorkeurmoment voor afspraak (optioneel)

Ik ga akkoord met het privacybeleid van groepspraktijk BunderBos en begrijp dat bovenstaande gegevens opgeslagen en verwerkt worden in functie van een vlotte dienstverlening.